第44回木材保存士資格検定講習・試験申込書

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受験者氏名*
ふりがな*
生年月日*	--- 昭和1 昭和2 昭和3 昭和4 昭和5 昭和6 昭和7 昭和8 昭和9 昭和10 昭和11 昭和12 昭和13 昭和14 昭和15 昭和16 昭和17 昭和18 昭和19 昭和20 昭和21 昭和22 昭和23 昭和24 昭和25 昭和26 昭和27 昭和28 昭和29 昭和30 昭和31 昭和32 昭和33 昭和34 昭和35 昭和36 昭和37 昭和38 昭和39 昭和40 昭和41 昭和42 昭和43 昭和44 昭和45 昭和46 昭和47 昭和48 昭和49 昭和50 昭和51 昭和52 昭和53 昭和54 昭和55 昭和56 昭和57 昭和58 昭和59 昭和60 昭和61 昭和62 昭和63 昭和64 平成1 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 平成21 平成22 平成23 平成24 平成25 平成26 平成27 平成28 平成29 平成30 平成31 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （ 歳）
所属企業・団体等名称 ・部署（個人の場合は 氏名をご記入下さい） *
所属企業・団体等の 住所・電話番号 （個人の場合は、所在 （郵便物等を受領できる） 地をご記入ください）*	〒 住所  TEL
メールアドレス*

受験資格に関する事項

最終学校*	学校名 　 科（課程）　 年卒業
有する受験資格*	（1）高等専門学校以上の学校で、自然科学系（農学、薬学、工学等）を卒業され、木材保存に関する実務経験が1年以上ある方。 （2）高等専門学校以上の学校で、自然科学系（農学、薬学、工学等）以外を卒業され、木材保存に関する実務経験が2年以上ある方。 （3）高等学校で、自然科学系（農業、工業等）を卒業され、木材保存に関する実務経験が2年以上ある方。 （4）上述（1）～（3）以外の方で、木材保存に関する実務経験が3年以上ある方。 なお、実務経験年数は、2025年3月31日に所要の年数に達する方は受験資格を満たしたものと致します。
実務経験*	年

実務経験報告（直近より記入して下さい。実務経験2以降は必要に応じて記入して下さい。）

実務経験1*
事業場の名称*
実務の内容*
実務の開始時期*	昭和 平成 令和 年 月から
実務経験2
事業場の名称
実務の内容
実務の開始時期	昭和 平成 令和 年 月から
実務経験3
事業場の名称
実務の内容
実務の開始時期	昭和 平成 令和 年 月から

通算実務経験年数	年

費用の振込予定日*

（例：○○月○○日）

費用の振込名義人*

本人 会社名義 会社名義一括（）